inschrijfformulier 4 dec 2023

INSCHRIJFFORMULIER  VOORDRACHT : 

Hof ter Delft – 4 december 2023

Poëzie- en muziekavond

TERUG TE ZENDEN ON-LINE  OF PER E-MAIL AAN :

tania.cerceni@gmail.com

De heer en/of mevrouw 

…………………………………………………………………....................................

vergezeld van (geen lid) …………………………………………………………………………………………

zal/zullen deelnemen aan de voordracht : ………………………………….

Hij/Zij heeft volgende allergieën : ……………………………………………………..    

..........................................................................                                 

De deelnemingsprijs van € ……….. werd overgemaakt op de rekening van Benev Antwerpen  met IBAN BE28 9731 0236 2720  en BIC/SWIFT  ARSPBE22  bij Argenta Bank, Mortsel. 

Datum : …………………………

Handtekening :